太原市连续出台两项医保惠民政策

　　按照市委、市政府安排部署，在党史学习教育中，市医保局党组扎实开展“我为群众办实事”实践活动，近期与市财政局联合出台了《关于规范全市城乡居民门诊慢性病病种及支付标准的通知》（并医保发〔2021〕8号）和《关于调整职工大病保险缴费和待遇标准的通知》（并医保发〔2021〕23号）两项切实减轻全市参保群众医疗费用负担和提高医疗保障服务水平的惠民政策。下面，由我向大家发布相关情况。

　　一、关于规范全市城乡居民门诊慢性病病种及支付标准有关政策

　　为进一步提高我市城乡居民门诊慢性病医疗保障水平，优化简化审核认定程序，切实提升医保经办服务能力，根据省医保局、省财政厅《关于统一全省城乡居民门诊慢性病病种的通知》（晋医保发〔2021〕33号）精神，我局与市财政局联合印发《关于规范全市城乡居民门诊慢性病病种及支付标准的通知》（并医保发〔2021〕8号），着力为全市202万参保城乡居民提供更加便捷高效的门诊慢性病保障服务。

　　一是扩大病种保障范围。

　　全面落实省定45种门诊慢性病病种，在我市原城乡居民门诊慢性保障覆盖范围基础上，扩大城乡居民门诊慢性病保障范围，新增慢性心力衰竭等15个病种，按照“老人老办法、新人新办法”原则进行保障，进一步满足参保群众门诊就医保障需求。

　　二是精准测算待遇标准。

　　实施定额和非定额病种待遇保障政策，针对各病种实际临床治疗路径和资源消耗程度，结合医保基金实际承受能力，坚持适度和可持续的保障原则，组织医学专家进行多次会研后，科学、精准的制定了各病种待遇保障标准，同时按照全省统一的退出标准建立了待遇退出机制。

　　三是构建线上申报服务。

　　今年7月1日起，依托医保网上办事服务大厅和微信公众号，开通线上申报渠道，实行随来随受理，实现线上医师审核认定。要求定额慢病申报初审医师当日完成门诊慢性病初审认定，复审医师3个工作日内完成复审认定，20个工作日内对符合条件的申报人网上公布后即可享受门诊慢性病待遇；非定额门诊慢性病审核医师当日认定通过后，次日即可享受待遇。

　　四是开通特殊人员办理路径。

　　对于异地安置、70岁以上老人及行动不便等特殊情况不能到定点医疗机构提交申报资料的门诊慢性病申报人,可由家属帮助其完成网上申报、初审现场提交资料等申报流程。相比原政策，新政策不仅扩大了门诊慢性病病种，重新评估确定了各病种的支付标准，优化了各病种准入标准，而且建立了退出机制，更为重要的是实现了随来随受理，开通网上申报路径，将定额门诊慢性病申报时限控制在20个工作日内，非定额门诊慢性病当日申报认定通过后次日就可享受待遇，大大缩短了申报认定时限，确保符合准入标准的门诊慢性病患者能够及时享受待遇。

　　二、关于调整职工大病保险缴费和待遇标准有关政策

　　为进一步提高我市重特大疾病保障水平，缓解参保群众“因病致贫、因病返贫”风险，保障我市城镇职工大病保险制度可持续发展，经市政府同意，我局与市财政局联合印发《关于调整职工大病保险缴费和待遇标准的通知》（并医保发〔2021〕23号），着力让全市177万参保职工享受到更有保障和更具获得感的医疗保障待遇。

　　一是提高大病保险筹资标准。

　　从2021年7月1日起，将我市职工大病保险年筹资标准由每年96元提高到每年156元，其中单位缴费部分为108元/人/年，个人缴费部分为48元/人/年。

　　二是提高职工大病保险最高支付限额。

　　从2021年7月1日起，职工基本医疗保险最高支付限额保持8万元/年不变，将我市职工大病保险最高支付限额由32万元/年提高到52万元/年。这样，我市职工基本医疗保险和大病保险合计最高支付限额就由40万元/年提高到了60万元/年。相比原政策，新政策充分发挥大病保险“保大病”的制度内涵，将城镇职工大病保险最高支付限额一次性提高了20万元，我市参保职工的重特大疾病保障水平得到了大幅提高，太原市民看病就医将更具保障。

　　市今年4月1日开始推行全省统一的45种城乡居民门诊慢性病病种，并准备在7月1日后实现城乡居民门诊慢性病的网上申报，简化申报和认定流程。具体的认定流程定额门诊慢性病病种分为3个步骤，非定额门诊慢性病病种只需2个步骤。

　　定额门诊慢性病的申报认定流程：

　　第一个步骤是申报。申报人登陆太原市医疗保障局网上办事服务大厅或太原医保微信公众号等平台，通过城乡居民医保门慢特病申报模块，进行线上注册，填报个人基本信息，同时上传能佐证所申报病种必要的病历、相关检查等资料，自主选择具有认定资格的协议定点医疗机构及相应科室，填写完整后线上提交。

　　第二个步骤是初审。申报人携带相关纸质病史资料到自主选定的定点医疗机构相关科室进行门诊慢性病病种认定。按照门诊就医挂号相关规定的方式，将相关资料交由相应科室具备病种认定资格的医师进行初审。对符合认定条件的，在网报系统进行确认提交，申报人将相关纸质病史等认定资料提交院医保科；对不符合认定条件的，在网报系统中填写不予认定理由；对申报材料不支持认定需进一步补充检查的，须在网报系统中填写补充检查相关信息，申报人完善相关检查后可继续申报。原则上初审医师于受理当日完成门诊慢性病初审认定工作。

　　第三个步骤是复审。市医保经办机构通过线上将申报人初审资料匿名提交给3名具备病种复审认定资格的副主任及以上职称的医师进行复审；3名复审医师应结合初审意见线上审核，对符合认定条件的在网报系统进行确认；对不符合认定条件的，在网报系统中填写不予认定理由。要求复审医师在初审医师提交后3个工作日内完成复审认定工作，复审工作量较大的，可延长至5个工作日。对符合条件的申报人网上公布后即可享受门诊慢性病相关待遇。

　　非定额门诊慢性病的申报认定流程：

　　第一个步骤是申报。与定额门诊慢性病的申报流程相同。

　　第二个步骤是认定。与定额门诊慢性病初审流程相同，要求评审医师在当日完成评审认定工作并提交网报系统，医保经办机构对符合认定条件并参保状态正常的申报人网上公布后次日即可享受门诊慢性病相关待遇。

　　鉴于目前城乡居民医保门诊慢性病申报模块正在开发中，以上申报认定流程可能会存在微调，最终以正式上线申报认定流程为准。