太原城乡居民医保报销指南

　　一、太原城乡居民医保报销条件：

　　1、参保居民在定点医疗机构住院(含家庭病床)治疗

　　2、参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的费用

　　医疗保险予支付的费用主要包括以下几类：

　　(一)住院治疗的医疗费用;

　　(二)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用;

　　(三)符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用;

　　(四)符合规定的其他费用。

　　二、报销材料

　　 （一）住院费用类报销所需材料

　　1、参保人员医保手册、身份证原件及复印件(未成年人需提供监护人身份证明)

　　2、基本医疗保险原始住院发票及住院病历、医嘱、费用明细、出院证,医疗费用发票

　　3、参保人员工商银行个人结算账户复印件

　　4、参保人员死亡的需要提供遗产受益协议，指定受益人账户及死亡证明材料(医学死亡证明、火化证明、户籍注销证明)

　　（二）大额门诊类报销所需材料

　　1、参保人员医保手册、身份证原件及复印件(未成年人需提供监护人身份证明)

　　2、基本医疗保险门诊发票复印件、报销凭证及费用明细等

　　3、门诊特定病种审批表

　　4、参保人员工商银行个人结算账户复印件

　　5、参保人员死亡的需要提供遗产受益协议，

　　6、指定受益人账户及死亡证明材料(医学死亡证明、火化证明、户籍注销证明)

　　7、财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;

　　8、医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件

　　9、定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件

　　10、如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

　　（三）意外死亡类报销

　　1、参保人员医保手册、身份证原件及复印件(未成年人需提供监护人身份证明)

　　2、意外事故证明(意外伤害原因证明、道路交通事故认定书、工伤死亡事故处理证明、公安刑侦部门的案情证明。如不能出具有关证明的，应在及时、充分调查的基础上，可参考出险人所在单位或社区出具的有关证明)

　　3、指定受益人工商银行个人结算账户复印件

　　4、参保人员死亡的需要提供遗产受益协议及死亡证明材料(医学死亡证明、火化证明、户籍注销证明)

　　三、报销流程

　　门诊医保报销流程及注意事项：

　　带齐门诊报销资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

　　住院医保报销流程及注意事项：

　　1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。

　　2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10%，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。

　　3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。

　　转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。

　　4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。

　　四、报销详情

　　太原城乡居民医保住院待遇：

　　大病保险待遇：

　　参保城乡居民住院及门诊慢特病医疗费用医保目录内

　　个人自付超过1万元以上部分：由大病保险资金统一按75%的比例支付年度最高支付限额为40万元。

　　特圈人员、低保对象、返贫致贫人口：起付线降低50%，支付比例提高5%取消封顶线。

　　丧失劳动能力的残挨人、低收入家庭60岁以上的老年人和未成年人：起付线降低50%，支付比例提高3%。

　　普通门诊统筹待遇：

　　参保居民在定点基层医疗机构(乡镇卫生院、村医室、社区卫生服务站、服务中心等)发生的符合规定的普通门诊医疗费用，由医保统筹基金按照甲类项目60%、乙类项目50%的比例支付。

　　在县域内二级及以下定点医疗机构(不包括基层医疗机构)发生的符合规定的普通门诊医疗费用，由医保统筹基金按照甲类项目55%乙类项目45%的比例支付。

　　2024年起，居民医保普通门诊统筹年度支付限额提高至300元，每日每次支付限额为50元。

　　糖尿病、高血压简称“两病”待遇：

　　符合条件的参保居民在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的符合规定的降血压、降血糖药品费用，由医保统筹基金按照：

　　甲类药品60%、乙类药品50%的比例支付;

　　高血压患者年度支付限额为260元;

　　类糖尿病480元;

　　其他类型糖尿病360元。

　　门诊慢特病待遇：

　　符合条件的参保居民，按规定享受恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病等45种门诊慢特病保障待遇，病种限额和支付比例由各市自行确定。

　　门诊特药待遇：

　　符合条件的参保居民，按规定享受门诊特药保障待遇，医保统筹基金支付比例为60%。

　　中医适宜技术门诊治疗：

　　参保人员在二级及以上中医医院和其它二级以上医院以中医为主要服务项目的科室，开展中医适宜技术门诊治疗发生的医疗费用，由医保统筹基金按60%支付。各病种医保支付单次限额和年度限额由各市根据当地实际情况确定。具备条件的地区，可适当放宽至具有中医特色和服务能力的乡镇卫生院。

　　医疗救助待遇：

　　医疗救助对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的特困人员、低保对象低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、乡村振兴部门监测对象等困难群体，按规定实施救助。

　　五、办理地点：点击查看