晋惠保2023版保障详情（人群+费用+机构名单）

　　一、产品概要

　　1 . 适用人群：

　　参加山西省及所辖各地市城镇职工基本医疗保险、城乡居民以及投保前在山西居住满一年且在其他省份参保基本医疗保险的参保人员

　　2. 被保险人年龄限制：无年龄限制

　　3. 健康状况：无要求

　　4. 等待期：无

　　5. 保险期间：一年

　　6. 交费方式：一次性交

　　7. 保费：69元/99元两档

　　二、产品责任

　　三、特别约定

　　1.免赔额：

　　.升级版：基本医疗保险范围内住院医疗费用保障、基本医疗保险范围外医疗费用保障和特定药品医疗保障共享免赔额2万元，续保客户、特困低保人群的共享免赔额为1.8万元。免赔额扣减顺序：第一基本医疗保险范围内住院医疗费用保障，第二基本医疗保险范围外住院医疗费用保障，第三特定药品医疗保障，按照以上顺序依次扣减，第一项如不够，顺位至第二项，以此类推。

　　.尊享版：基本医疗保险范围内住院医疗费用保障、基本医疗保险范围外医疗费用保障和特定药品医疗保障共享免赔额1.5万元，续保客户、特困低保人员群的共享免赔额为1.3万元。免赔额扣减顺序：第一基本医疗保险范围内住院医疗费用保障，第二基本医疗保险范围外住院医疗费用保障，第三特定药品医疗保障，按照以上顺序依次扣减，第一项如不够，顺位至第二项，以此类推。

　　2、赔付比例：

　　升级版：(1)基本医疗保险范围内住院医疗费用保障：以参加社会基本医疗保险身份投保，并以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算，在扣除基本医保、大病保险等赔偿后，扣除免赔额后按照100%比例赔付。(2)基本医疗保险范围外住院医疗费用保障：以参加社会基本医疗保险身份投保，并以参加基本医疗保险身份结算的，对于该被保险人支出的必需且合理的医疗费用(包括乙类个人自付，丙类自费及其他个人自费医疗费)，在扣除基本医保、大病保险等赔偿，并扣除免赔额后按照40%比例赔付。(3)特定药品医疗费用保障：以参加社会基本医疗保险身份投保，扣除免赔额后，赔偿比例80%。(4)以参加社会基本医疗保险身份投保，需要通过基本医疗和大病保险结算，但未通过其结算的不予赔付。(5)未以参加社会基本医疗保险身份投保，不予赔付。(6)被保险人首次晋惠保保单(只购买有晋惠保2023版或购买有晋惠保2021版但未购买晋惠保2022版的)生效前的既往症，属于除外责任，不赔偿。

　　尊享版：(1)基本医疗保险范围内住院医疗费用保障：以参加社会基本医疗保险身份投保，并以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算，在扣除基本医保、大病保险等赔偿，扣除免赔额后按照100%比例赔付。(2)基本医疗保险范围外医疗费用保障：以参加社会基本医疗保险身份投保，并以参加基本医疗保险身份结算的，对于该被保险人支出的必需且合理的医疗费用(包括乙类个人自付，丙类自费及其他个人自费医疗费)，在扣除基本医保、大病保险等赔偿，并扣除免赔额后按照50%比例赔付。(3)特定药品医疗费用保障：以参加社会基本医疗保险身份投保，扣除免赔额后，赔偿比例80%;CAR-T疗法特定药品费用保障，赔偿比例80%。(4)以参加社会基本医疗保险身份投保，需要通过基本医疗和大病保险结算但未通过其结算的不予赔付。(5)未以参加社会基本医疗保险身份投保，不予赔付。(6)被保险人首次晋惠保保单(只购买有晋惠保2023版或购买有晋惠保2021版但未购买晋惠保2022版的)生效前的既往症，属除外责任，不赔偿。(7)连续购买(指购买有晋惠保2020版、2021版、2022版、2023版四个保单;购买有晋惠保2021版、2022版、2023版三个保单;购买有晋惠保2022版、2023版两个保单)的被保险人的首次保单生效前的既往症，属保险责任，基本医疗保险范围内住院医疗费用保障、基本医疗保险范围外医疗费用保障、特定药品医疗费用保障、CAR-T疗法特定药品费用保障赔偿比例均按20%赔偿。

　　3.既往病症具体病症内容约定如下：(1)肿瘤：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤等);(2)肝肾疾病：肾功能不全;肝硬化、肝功能不全;(3)心脑血管及糖脂代谢类疾病：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死等)、慢性心功能不全;脑血管疾病;高血压(高危或非药物状态下至少2次以上非同日多次重复测定所得的平均值收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥100mmHg);糖尿病且伴有并发症【指胰岛素依赖型糖尿病(Ⅰ型糖尿病)或Ⅱ型糖尿病，且伴有局部并发症(含心脏、肾脏、脑血管、视网膜、周围血管病变等)】;(4)肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。

　　4、本产品特定药品医疗保障中的特定药品含23种国内特药，(尊享版含3种CAR-T疗法特定药品)，74+5种国外特药，特药目录详见《特药清单》。

　　5、结合当地基本医疗保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《晋惠保特定药品目录》调整的权利，如有调整将会在晋惠保公众号公示。

　　6、同一保险期间内，本产品同一被保险人仅限购买一份，多买无效。

　　四、责任免除

　　(1) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

　　(2) 被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

　　(3) 被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

　　(4) 被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;

　　(5) 被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限;

　　(6) 任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

　　(7) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击;

　　(8) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

　　(9) 被保险人接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术;

　　(10) 被保险人在本保险合同等待期前罹患保险合同约定的特定既往症及保险合同中特别约定的疾病或情形;

　　(11) 被保险人接受各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定;

　　(12) 工伤、医疗事故。

　　使用本保险合同约定的特定药品的被保险人，除上述除外责任以外，如存在下列情形的，保险人也不承担给付保险金责任：

　　(1) 被保险人未经医生处方用药;

　　(2) 被保险人在非本保险合同指定医疗机构、药房购买药品;但保险合同中未指定医疗机构、药房的不在此列;

　　(3) 使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物;

　　(4) 特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符;

　　(5) 相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效;

　　(6) 进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗;

　　(7) 在中国大陆境外的国家或地区接受治疗。

　　五、特药指定医疗机构和药店

　　(一)指定医疗机构

　　在以下指定医疗机构中购买和使用本保险合同约定的特定药品，可以本产品保险责任内报销。

　　国内特药指定医疗机构：中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的二级(含)及以上医院或基本医保定点医疗机构。

　　海外特药指定医疗机构：博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院、博鳌未来医院、香港大学深圳医院、珠海希玛林顺潮眼科医院。

　　(二)指定药店

　　国内特药指定药店：中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)药店，其中以下药店可提供药品直付和送药上门等服务。该项服务根据合作情况随时更新。

　　(三)药品目录

　　1.国内药品清单

　　2.CAR-T治疗特定药品目录

　　3.海外特定药品目录

　　4.大湾区特药目录