太原市城乡医疗救助门诊医疗费用怎么结算？

导语太原市城乡医疗救助门诊医疗费用 “一站式”直接结算从2023年7月1日试运行，8月1日开始全面实施。

　　太原市城乡医疗救助门诊医疗费用“一站式”直接结算业务规程

　　并医险中心字〔 2023〕64号

　　各县(市、区)医疗保险经办机构、山西焦煤集团有限责任公司社保服务中心、各定点医药机构：

　　根据太原市人民政府办公室《关于印发太原市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知》(并政办发〔2022〕43号)、《关于定点医药机构政务服务事项分级经办管理的通知》(并医险中心字〔2023〕31号)，《太原市医疗救助资金上解操作细则》(并医险中心字〔2022〕4号)和《关于印发<关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案>的通知》(并医保发〔2021〕47号)文件精神，为进一步做好我市城乡医疗救助门诊医疗费用“一站式”直接结算经办工作，结合我市医疗救助工作实际，制定本规程。

　　一、门诊医疗救助对象范围

　　参加太原市城镇职工和城乡居民医疗保险的特困人员(含孤儿和事实无人抚养儿童)、低保对象(重点优抚对象和享受40%救济对象按低保对象类别实施救助)、罕见病患者和返贫致贫人口。

　　二、门诊医疗救助支付范围

　　1、享受门诊慢特病门诊政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病医疗保险按规定报销后，剩余部分进入门诊医疗救助支付范围。

　　2、享受门诊特药政策范围内费用经基本医疗保险、大病医疗保险按规定报销后，剩余部分进入门诊医疗救助支付范围。

　　3、纳入特殊保障范围的戈谢病、庞贝氏病罕见病患者，按规定基本医疗保险、大病医疗保险、专项救助等报销后，剩余部分进入门诊医疗救助支付范围。

　　三、门诊医疗救助待遇标准

　　门诊慢性病、特殊疾病救助和住院救助共用年度救助限额。

　　1、符合享受门诊慢特病保障政策的特困人员按60%、低保对象和返贫致贫人口按30%的比例给予医疗救助。

　　2、符合享受门诊特药保障政策的特困人员按20%、低保对象和返贫致贫人口按10%的比例给予医疗救助。

　　3、符合医疗救助条件的罕见病患者政策范围内个人负担医疗费按70%比例给予医疗救助。

　　四、门诊医疗救助结算管理

　　1、符合门诊医疗救助对象应持医保电子凭证或社会保障卡在定点医药机构按规定办理 “一站式”直接结算，定点医药机构应实时传输费用明细并进行信息接口调整，在门诊票据中显示医疗救助金额；医疗救助对象应结清个人承担的门诊费用；属于医疗救助支付的费用，由定点医药机构与各级医保经办机构进行月结算(山西焦煤集团社保服务中心由市级经办机构支付) 。

　　2、符合门诊医疗救助对象因其他原因未进行门诊医疗救助“一站式”直接结算的，可在各县(市、区)医疗保险经办机构进行手工结算。

　　五、门诊医疗救助费用清算管理

　　门诊医疗救助费用清算由月度清算和交叉清算组成。

　　1、月度清算。由各级医保经办机构按照《定点医药机构月度支付单》据实划拨至定点医药机构的医疗费用。

　　次月5日前，定点医药机构将上月发生门诊医疗救助费用通过结算系统向属地经办机构发出结算申请。

　　次月15日前，各级医保经办机构与定点医药机构将上月门诊医疗救助费用对帐，核对应支付金额后打印《山西省(职工/居民)医疗救助两定机构基金支付表》转至财政部门进行支付，支付成功后，各级医保经办机构可打印《太原市医疗救助定点医药机构月度支付单》给定点医药机构留存。医疗救助月结算不留存保证金，年中(终)考核及日常稽核中核实的违规(约)金将在月结算中扣除。

　　次月20日前，各级医保经办机构完成支付给定点医药机构门诊医疗救助费用。

　　2、交叉清算。由市级医保经办机构与各县(市、区)医保经办机构依托国家医保系统核定的清算数据进行交叉清算。

　　交叉清算时间范围为当月26日至次月25日，以各级财务完成支付数据为准，生成《太原市X年X月门诊医疗救助费用清算平衡表》(附件1，以下称《清算平衡表》)。市级医保经办机构将《清算平衡表》(附门诊医疗救助费用明细表)下发各县(市、区)，各县(市、区)医保经办机构在5个工作日内按《清算平衡表》差额进行资金上解。遇特殊情况，《清算平衡表》需进行手工二次清算。

　　六、门诊医疗救助预付金管理

　　1、太原市门诊医疗救助预付金由各县(市、区)医保经办机构协调同级财政部门将城乡医疗救助资金预付“市医保经办机构医疗救助资金专户”。预付金(含住院和门诊)在市级医疗救助资金账户中留存产生的利息滚存到医疗救助资金专户，用于市本级支付医疗救助费用。

　　2、每年1月底前，市级医保经办机构根据上一年度各县(市、区)门诊医疗救助结算资金支出情况，原则上按可支付三个月各县(市、区)医疗救助身份认定的所在区人员产生的门诊医疗救助费用核定各县(市、区)本年度预付金上解额度，按可支付两个月门诊医疗救助费用核定各县(市、区)本年度预付金下拨额度，并通知各县(市、区)。门诊医疗救助预付金按年清算，当年预付金结转次年使用。(市医保经办机构可根据门诊医疗救助资金结余灵活调整预付金额度)。

　　3、预付金上解由各县(市、区)医保经办机构向市医保经办机构上解门诊医疗救助资金。各县(市、区)医保经办机构收到门诊预付金付款通知书后，10个工作日进行划款，划款至 “市医保经办机构医疗救助资金专户”。

　　4、预付金下拨由市级医保经办机构“医疗救助资金专户”拨付到各县(市、区)财政部门“医疗救助资金专户”资金。

　　市级医保经办机构在收到各县(市、区)财政部门上解预付金后，向各县(市、区)医保经办机构下拨预付金，并通知各县(市、区)。

　　太原市城乡医疗救助门诊医疗费用 “一站式”直接结算从2023年7月1日试运行，8月1日开始全面实施。

　　附件：

　　1、太原市X年X月门诊医疗救助费用清算平衡表